Заявление для проведения комплексного обследования (для родителей, законных представителей)
Руководителю территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
О.В. Беккер
от
ФИО родителя (законного представителя) полностью
серия №
документ, удостоверяющий личность
кем выдан
когда код
регистрация по адресу:
адрес факт. проживания:
от
ФИО родителя (законного представителя) полностью
серия №
документ, удостоверяющий личность
кем выдан
когда код
регистрация по адресу:
адрес факт. проживания:
тел. E-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка
ФИО ребенка полностью, дата рождения
регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка
в очной или дистанционной форме в следующих целях:
— предъявление заключения в Бюро МСЭ для продления и / или оформления
инвалидности;
— особые условия прохождения государственной итоговой аттестации (ГИА);
— для предъявления в судебные органы;
— потребность в создании специальных условий обучения и воспитания;
— рекомендации о необходимых направлениях коррекционно-развивающей работы
специалистов:
учитель-логопед,
учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог),
педагог-психолог.
— иное
При необходимости данная процедура может включать предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в филиале МАОУ СОШ №13 «Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи «Развитие» или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т. п.).
Ознакомлен (а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе ТПМПК применяются методики комплексного и дистанционного (в том числе с использованием видеоматериалов) психолого-медико-педагогического обследования.
Прошу представить мне заключение ТПМПК и копию особых мнений специалистов (при их наличии).
« » 20 г.
дата оформления заявления
/ /
подписи родителей (законного представителя) с расшифровкой подписи родителей с расшифровкой