Заявление для проведения комплексного обследования ( для обучающихся с 14 лет и старше).
Руководителю территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
О.В. Беккер
от
ФИО ребенка полностью
серия №
документ, удостоверяющий личность
кем выдан
когда код
регистрация по адресу:
адрес факт. проживания:
тел. E-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обследовать меня на психолого-медико-педагогической комиссии при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в филиале МАОУ СОШ №13 «Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи «Развитие» или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т. п.).
Ознакомлен(а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе ТПМПК муниципального образования Серовский городской округ применяются методики комплексного и дистанционного (в том числе с использованием видеоматериалов) психолого-медико-педагогического обследования.
Прошу представить мне копию заключения ТПМПК муниципального образования Серовский городской округ и особых мнений специалистов (при их наличии).
« » 20 г.
дата оформления заявления
/
подписи ребенка с расшифровкой