Согласие на обработку персональных данных для обучающихся с 18 лет и старше
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью, в именительном падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
проживающий /зарегистрированный по адресу:_________________________________
__________________________________________________________________________________,
(в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом фактического проживания, указываются оба адреса)
паспорт серия __________ №__________________, выданный ___________/_______________
(дата выдачи, код подразделения)
__________________________________________________________________________________,
(кем выдан)
контактный телефон _______________________, e-mail (при наличии)____________________ настоящим даю свое согласие на обработку и передачу персональных данных, относящихся ко мне с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств филиалом МАОУ СОШ №13 «Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи «Развитие» (далее – Учреждение), которое в свою очередь обеспечивает конфиденциальность персональных данных и безопасность при их обработке и передаче.
Настоящее Согласие на обработку персональных данных предоставляется мной Учреждению для следующих целей:
проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования для выявления особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении
подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию психолого-медико-педагогической помощи и организации обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций
оказания федеральным учреждениям медико-социальной экспертизы содействия
в разработке индивидуальной программы реабилитации инвалида;
осуществления учета данных о лицах с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории Свердловской области;
проведения исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчетов, подготовки и распространения методических материалов, предназначенных для информирования и обучения специалистов Учреждения, родителей (законных представителей) несовершеннолетних, либо для сотрудников иных организаций, осуществляющих деятельность в сфере образования, аналогичную деятельности Учреждения.
Перечень персональных данных, касающихся меня лично, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:
сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность;
сведения о номере контактного телефона, адресе регистрации и фактического проживания, адресе электронной почты;
сведения об адресе регистрации и фактического проживания;
даю согласие на сбор анамнеза и обследование, в условиях ТПМПК муниципального образования Серовский городской округ врачом-психиатром;
сведения о состоянии здоровья (включая результаты медицинских обследований, медицинские заключения, заключения и рекомендации, выданные учреждениями медико-социальной экспертизы, сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний /о рекомендациях к обучению в
образовательной организации), содержащиеся в документах, предоставленных для проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования (консультирования) Центральной психолого-медико-педагогической комиссией Учреждения;
сведения из образовательной организации (включая данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций, форме получения образования, сведения об успеваемости
и внеурочной занятости, результатах промежуточной и итоговой аттестации, данные психолого-педагогической характеристики);
сведения о составе семьи, включая данные о местонахождении, отношении меня к категории детей, оставшихся без попечения родителей до 18 лет, сведения, содержащиеся в документах об устройстве меня на воспитание в семью (усыновление (удочерение), под опеку или попечительство, в приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, в патронатную семью) либо организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов;
сведения документов, содержащих характеристику поведенческого статуса, сведения
о правонарушениях.
Настоящим подтверждаю, что представленные мной персональные данные являются полными и достоверными, не содержат данных, касающихся моей расовой и национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, интимной жизни. Мне разъяснено, что за предоставление недостоверной информации и/или заведомо ложной информации о персональных данных я несу ответственность в соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее Согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, резервное копирование и архивирование, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам — органам управления образованием, государственным медицинским организациям, органам полиции), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или до истечения срока хранения документов, определенного действующим законодательством РФ (в зависимости от того, какой момент наступит ранее). На основании моего письменного обращения с требованием о прекращении обработки персональных данных, обязано прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней.
Дата: «______»____________ 20__г. Подпись ________ ( ______________________________)